Páteř

  •  
  •  
  •  
  15:00
Lidská páteř. 34 obratlů, 23 plotének, kolem 100 drobných kloubů, přes 200 vazů a na 400 svalů. Tak složitá je „schránka“ naší nervové struktury. Není divu, že se občas záda zablokují nebo v nich ustřelí. Občasnými bolestmi v bederní či krční části páteře trpí až 80 procent dospělých Čechů. A často končí operací. Ale dá se ji vyhnout.

Po nemocích dýchací soustavy je dokonce bolest zad nejčastější příčinou pracovní neschopnosti. A pacientů přibývá. „I kvůli nedostatečné fyzické aktivitě, obezitě, sedavému způsobu života, jednostrannému přetěžování nebo práci na počítači v předklonu,“ říká prof. MUDr. Martin Krbec, CSc., který se specializuje na operace páteře. Těch se v Česku dělá kolem 12 000 ročně.

Vědci naměřili, že bederní páteř denně udělá celkem 40 000 pohybů, u krční páteře je to dokonce 50 000 pohybů za den. Nejsou to příliš vysoká čísla?
Nejsou až tak překvapivá… Když se podrobně podíváte na anatomickou strukturu svalů, které pohybují páteří, stabilizují ji nebo vycházejí od ní směrem ke končetinám, hrudníku a k pánvi, tak ten systém je nesmírně složitý. Celkem jsou tam čtyři vrstvy svalů, které spojují drobné výběžky a ve spolupráci s břišními svaly udržují páteř v rovnovážné poloze vratké. Když si vezmete počet drobných svalů a vynásobíte to množstvím pohybů, pak to číslo 40 000 u bederní páteře není nic mimořádného.

Fotogalerie

Celá horní polovina těla je usazená na jediné ploténce o velikosti mince. To je fascinující.
Přechod mezi páteří a pánví je skutečně anatomicky i biomechanicky velice zajímavá oblast. A je pravda, že je horní půlka těla mechanicky ukotvena na jedné ploténce, i když je velikosti spíše trochu větší mince, a vzadu na dvou kloubech mezi páteří a pánví. Také je tento lumbosakrální přechod (přechod páteře do kosti křížové, pozn. red.) lokalitou, která nejčastěji bolí. Roli při tom ovšem může hrát postižení kostních struktur páteře i problémy s měkkými tkáněmi kolem páteře, meziobratlovými ploténkami, vazy a kloubními pouzdry. Když lékař nenajde anatomickou, vývojovou, degenerativní nebo jinou závažnou patologii kolem páteře, tak to je pak parketa pro fyzioterapeuty, aby například zjistili, zda nejsou uvolněné či naopak kontrahované (stažené, pozn. red.) určité svaly. A měli by zároveň instruovat pacienta, aby uměl správně sedět, ohýbat se a zvedat těžší břemena. Naučit ho takzvanou školu zad. Od chvíle, kdy naši předci přestali chodit po čtyřech, zkrátka musíme s bolestí páteře počítat…

 
zavřít ×
 

Měli by tedy lidé s bolestí zad nejdříve vyhledávat fyzioterapeuta?
První cesta by měla být k praktickému lékaři a podle jeho rozhodnutí k ortopedovi nebo neurologovi. Ti by měli odfiltrovat onemocnění, jejichž příčinu lze léčit v rámci těchto oborů. Varoval bych před tím chodit rovnou k fyzioterapeutovi. Ten se totiž začne soustředit na stránku pohybovou – třeba mobilizovat krční páteř, kde se však může vyskytovat tumor. Ne často, ale stává se to. Samozřejmě je tady ohromná skupina lidí, která nakonec stejně u fyzioterapeuta skončí, a ten je schopen spolupracujícímu pacientovi pomoci. Důležité je, aby pacient pokračoval sám v pravidelném cvičení a dodržoval správný pohybový režim.

Co když ale lékaři žádný problém na páteři neodhalí a bolest přetrvává?
Možné to je, řada pacientů trpí tzv. vertebrogenním algickým syndromem, což jsou bolavá záda z ne zcela známého důvodu. Tyhle bolesti jsou dány spíše civilizačními vlivy, nezdravým stylem života a někdy se do nich promítají i psychické problémy, ať už v zaměstnání, v rodině, nebo v osobnosti... Když na páteři nezjistíte nic mimořádného a je tam jen minimální patologie, tak se příčina obtíží diagnostikuje velice obtížně. A to i když použijete moderní metody, které vám ukážou, jestli tam jako zdroj bolesti není třeba nějaké ložisko. A to je pak přesně parketa pro fyzioterapeuty.

Jak se projevuje bolest kolem páteře nejčastěji?
Zkušenost s bolestmi v zádech má více než 80 % lidí. Nejčastěji je postižena oblast bederní a krční páteře. Nedá se to paušalizovat, ale rozhodně pokud někoho bolí páteř v klidu v noci, tělo nereaguje na běžná analgetika, jako jsou paralen nebo brufen, a trvá to týdny, tak by se měla páteř cíleně vyšetřit. Často je také s bolestí páteře spojen pocit, že nefungují nějaké svaly na periferii horních nebo dolních končetin – u bolesti hrudní a bederní páteře se objevuje brnění a poruchy citlivosti nebo motoriky nohou, u krční páteře je to samé u rukou. Tomu je třeba rovněž věnovat pozornost.

Prof. MUDr. Martin Krbec, CSc.

profesor Martin Krbec
 

 

  • Přednosta Ortopedicko-traumatologické kliniky FN Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty UK, specialista na operace páteře. „K operacím páteře jsem se dostal začátkem 90. let, kdy péče o poraněnou páteř byla u nás prakticky v plenkách.“
  • Pod jeho vedením provedli lékaři např. první tzv. miniinvazivní operaci náhrady kyčelního kloubu. 
  • Je spoluautorem řady naučných knih, např. Základy ortopedie, Operační přístupy ke skeletu končetin, pánve a páteře, Traumatologie pohybového aparátu pánve, páteře a paklouby atd. 

 

Přibývá lidí, u kterých je nutné páteř operovat?
Lidí s nutností operace páteře přibývá absolutně kvůli tomu, že se populace dožívá vyššího věku. V oblasti pohybového aparátu jsou nejčastějším projevem stárnutí degenerativní změny. Degenerativní choroby páteře se začínají objevovat už od 20. roku věku a nejčastěji se projevují kolem čtyřicítky či po padesátce... Na druhou stranu existuje určitý pokrok v terapeutických postupech a daří se řešit operačně i případy, s nimiž jsme si dřív nevěděli rady. Existovala šedá zóna, kdy normální rehabilitace už na zlepšení stavu nestačila, ale operace představovala příliš velký zásah s určitým rizikem. Takže se musely nasadit léky, které však, pokud se užívaly v příliš velkých dávkách (například několik tablet brufenu denně), dlouhodobě nepředstavovaly ideální řešení. Když mi i dnes takový pacient řekne, že si kvůli bolesti bere dlouhodobě analgetika vždy před spaním, tak to už je pro mne známka toho, že se schyluje k operačnímu výkonu.

Které z operací zad převládají?
Ve spektru páteřních operací jsou na prvním místě vyhřezlé ploténky, kdy se musí – a někdy to lze provést miniinvazivně – odstranit ta část, která se dostala do páteřního kanálu a dráždí nervové kořeny. To se obvykle projevuje náhlou bolestí vyzařující do jedné končetiny nebo i jejím dočasným ochrnutím. Potom jsou operace na páteři, které vyžadují dekompresi (snížení tlaku, pozn. red.) a stabilizaci, a tam je to spektrum daleko širší. Hlavně jde o degenerativní postižení páteře, častá je i stenóza páteřního kanálu (onemocnění zejména u starší populace, kdy senioři třeba po padesáti metrech chůze už nemohou dále, jako by jim nefungovaly nohy. Proto je nutné utisknutý nervový kořen uvolnit, pozn. red.), velkou skupinou jsou i deformity páteře, zejména skoliózy, a samozřejmě úrazy páteře. Méně často se setkáváme se záněty v oblasti páteře. Velmi významnou skupinou onemocnění jsou ale i nádory páteře, nejčastěji metastázy karcinomů – plic, ledvin, prostaty, prsu.

Jakými postupy se páteř nejčastěji vyšetřuje?
Začíná se anamnézou, jak dlouho bolest trvá, kdy a jak se projevuje a jakého je charakteru. To vás už navede. Jak říkali staří klasici medicíny – dobrá anamnéza je polovina diagnózy. Pak přijdou vyšetřovací metody. Nejdříve fyzikální, kdy zjišťujete, jaké má pacient rozsahy pohybu, jestli je přítomna nějaká deformita, tedy vychýlení páteře z normálního postavení a podobně. Následují metody zobrazovací, jejichž možnosti se v posledních desetiletích výrazně rozšířily. A to nejenom co se týče spektra – máme CT, magnetickou rezonanci, angiografii (speciální rentgenové vyšetření krevních cév, pozn. red.), ale hlavně výrazně vzrostla i kvalita těchto vyšetření. Pak jsou samozřejmě i další speciální vyšetřovací metody jako scintigrafie (založená na snímání záření vnitřně podanými radiofarmaky, pozn. red.), které jsou schopny diagnostikovat, kde je v těle patologické ložisko, které má zvýšený metabolismus. Samotná operace páteře je pak hlavně řemeslo, kdy mechanicky opracováváte kost a měkké tkáně…

Bolesti krční a bederní páteře - jak proti nim bojovat?

 

Operujete, i když je páteř zasažena metastázami?
Maligní (zhoubný) nádor ledvin nebo plic může metastázovat do skeletu, zejména do páteře. Takže musíte zjistit, zda v obratlích není přítomno nějaké patologické ložisko. To vše hraje ohromnou roli ve strategii, kdy se rozhodujete, zda budete operovat, nebo ne. Pokud máte například nádor na ledvině a zjistíte, že je přítomna metastáza v páteři jen v jednom obratli, tak provedete radikální a technicky náročný výkon, kdy celý ten obratel s ložiskem odstraníte. Zatímco když zjistíte, že pacient má ještě další metastázy v játrech a plicích a dalších osmi obratlech, tak tam by takový zákrok neměl smysl, protože pacienta stejně nezachráníte a jde spíše o to udržet nebo prodloužit určitou kvalitu jeho života.

Kolik obratlů dokážete u člověka nahradit, aby se výrazně nezhoršila kvalita jeho života?
Jsme schopni běžně odstranit jeden patologický obratel a nahradit ho speciálním implantátem nebo kostním štěpem. Uvnitř páteřního kanálu ale vede mícha, nervové kořeny, takže obratel nejde odstranit najednou v celku. Aby se mícha nepřerušila, je nutné ho rozdělit na dvě části – přední a zadní (nejdříve se odstraňuje zadní část postiženého obratle, potom přední, pozn. red.). A do vzniklého prostoru vložíte implantát mezi dvě přilehlá obratlová těla a zezadu stabilizujete sousední obratle pomocí šroubů a tyčí. Ideální je, když se podaří obložit tuto konstrukci kostními štěpy získanými přímo od pacienta, aby vše srostlo. Tím tyto tři obratle napevno spojíte – tedy implantát a dva sousední obratle. Snížíte tak počet pohyblivých segmentů na páteři, což může hrát roli v rozsahu pohybu, ale není to nijak dramatické. V určitých případech lze nahradit dva sousední obratle, extrémně i tři, ale to už jsou hodně specializované výkony, které se běžně neprovádějí.

Co nejvíce zatěžuje páteř

  • V České republice má sedavé povolání až 70 % zaměstnanců. „Dlouhodobé pasivní sezení způsobuje nejen trvalé bolesti zad, krční páteře, hlavy, ale může přispět i k nemocem oběhové soustavy a nadměrnému ukládání tuku,“ varuje Adam Zaydlar z Centra zdravého sezení, které bylo v Praze otevřeno už před deseti lety a dalo si za cíl předcházet bolestem páteře.
  • „Bolest zad, ramene či jiných oblastí pohybového systému bývá i prvním projevem závažných chorob. Jen za minulé tři měsíce jsem měl šest pacientů, kterým byla doporučena rehabilitační léčba, a nakonec se ukázalo, že mají onkologické onemocnění,“ řekl před časem prof. Pavel Kolář, proslulý fyzioterapeut. „V těle všechno souvisí se vším. Když si uděláte něco s meniskem, automaticky se tomu přizpůsobí celé pohybové chování. A to podle určitých předloh, které máme uložené v mozku. Například když se podíváme nahoru, automaticky se nadechneme, chceme-li polknout, automaticky opřeme jazyk o patro, když pohneme rukou nebo nohou, automaticky zapneme bránici.“
     
  • Prof. Kolář, který sám trpí Bechtěrevovou chorobou, chronickým zánětlivým onemocněním páteřních obratlů, vzpomenul i případ tenisty Karla Nováčka, který měl roky problémy s kolenem, a nakonec se zjistilo, že to je od zubů. „Ty problémy nešly jednoznačně vysvětlit podle morfologického nálezu. Pak byl u zubaře v Monaku, on mu trochu zbrousil zuby, změnil mu okluzi (skus zubů mezi horní a dolní čelistí, pozn. red.) a najednou se mu koleno výrazně zlepšilo. Lokálně prostě změníte jednu funkci a na to reaguje celý systém.“
Profesor Pavel Kolář

Profesor Pavel Kolář

 

 

  • Bolest zad může signalizovat třeba rakovinu močového měchýře (bolest v bederní oblasti). „Nebo rakovinu slinivky,“ říká prof. Luboš Petruželka, přednosta Onkologické kliniky VFN v Praze. „Nemocní mají obvykle za to, že jde „jen“ o potíže s páteří. Proto mu nevěnují pozornost. V řadě případů jde ale právě o karcinom slinivky.“ Páteřní chirurg a přednosta Kliniky spondylochirurgie FN Motol prof. Jan Štulík dodává: „Třeba zánět ledvin často vyvolává bolest v bederní páteři, infarkt zase na hrudní. Páteř vede středem našeho těla, srdce i ledviny k ní mají velmi blízko a nervy, které do nich a z nich vedou, mají úzký vztah k páteři. Dochází k jejich utlačování kolem páteřních svalů a bolesti.“
     
  • Hlavním problémem, proč lidi bolí záda, je ale málo pohybu a nadmíra sezení. Sedíte-li denně více než osm hodin, hrozí vám trable. Nejen se zády, ale třeba i zvýšené riziko vzniku cukrovky, rakoviny plic a srdečního onemocnění. „Důležité je dělat od všeho něco. Trošku sedět, trošku ležet, trošku chodit, trošku i běhat. Hlavně nedělat jen jednu věc. Když budete stále jen stát nebo běhat, tak se vyřídíte úplně stejně,“ dodává prof. Štulík.

 

tm, zdroj: Centrum zdravého sezení

Bohužel mícha nemá regenerační schopnost…
Otázka poranění míchy a schopnosti její regenerace je hodně diskutovaným problémem. Soudí se, že počet nervových buněk je konečný, nemnoží se, nepřibývá, ale podle posledních výzkumů to vypadá, že to nemusí být až tak pravda. Jenže pořád jsou to otázky základního výzkumu a bude trvat mnoho let, než se poznatky z pokusů o regeneraci poraněné míchy skutečně uplatní v praxi. Těch pacientů, které postihne nějaký úraz, nebo jim poškodí funkci míchy nádorové onemocnění, přibývá, upínají se ke každé nadějné zprávě z této oblasti, ale bohužel jejich očekávání zatím nikdy nebylo naplněno. Naposledy to byly pokusy s aplikací kmenových buněk, které však nedopadly dobře. V kmenových buňkách je rozhodně budoucnost, ale je potřeba ještě hodně vědecké práce.

Kmenové buňky se však v ortopedii už přece úspěšně zkoušejí…
My se dnes snažíme třeba o vyvinutí náhrady kostní nebo chrupavčité tkáně. A to se daří. U chrupavek jsou v rámci výzkumu už odoperovány skupiny pacientů, kde to – v určitých indikacích – perfektně funguje. U kostí je vše připraveno k vyzkoušení na zvířecím modelu a vědci umějí připravit takovou strukturu osídlenou kmenovými buňkami, která je schopna se vyvinout v živou kost. Kmenové buňky se tak v defektu kosti postupně změní v kostní. To vše se ale nedá srovnat s neurony, což jsou daleko specializovanější buňky a ty ještě množit neumíme.

A myslíte, že se někdy nervové buňky naklonovat podaří?
Jistě, jsem o tom přesvědčen. Vše k tomu spěje. Pořád to jsou buňky lidského organismu, které se logicky musely z něčeho vyvinout. Z vajíčka a spermie vznikla buňka, která se začala dělit. Zpočátku jsou všechny úplně stejné a pak se z nich během vývoje stanou specializované buňky – kostní, svalové, chrupavčité nebo neurony, které představují vrchol vývoje. A my zatím nejsme schopni vyzkoumat, co vše je potřeba – a v jaké fázi – k tomu, aby z nějaké části buněk vznikl mozek a z nějaké kloub. A vytvořit umělé klony.

Ale vždyť přece už existují klonované ovce a další zvířata…
Medicína už je schopna vytvořit klonovaný organismus jako celek, ale ty jednotlivé fáze jsou pořád většinou neznámé. Umíme vypěstovat buňky chrupavky, ale ve vyšších patrech vývoje už je to komplikované. Určitě k tomuto poznání dojdeme, jen nevíme kdy. Kmenové buňky se třeba před deseti lety zkoušely v kardiologii na léčení infarktu. Zdálo se, že by mohly fungovat, ale chyběl poslední krok objevu, takže řada expertů v kardiologii řekla – ano, je v tom budoucnost, ale přijďte s tím za 50 let.

Je reálné, že za 50 let už bude medicína tak daleko, že lidé s přerušenou míchou nebudou končit na vozíku?
Takové prognózy jsou velmi ošidné. Rád bych věřil, že ano, a my jako spondylochirurgie (chirurgie páteře, pozn. red.) se na tom budeme samozřejmě podílet, ale hlavní úkol to je pro neurofyziology, biochemiky, biology a odborníky na tkáňové inženýrství. Nevím ale, jestli se to dá stihnout za 50 let. Kdybych to měl přirovnat ke kosmonautice, tak ta se za posledních 50 let při laickém pohledu také nikam moc neposunula. Před 45 lety byl poslední člověk na Měsíci (1972) a od té doby už nikdo. Přitom od prvního vzlétnutí člověka do kosmu (1961) k přistání na Měsíci (1969) uplynulo jen 8 let…

Zdravá páteř nemá mít při předním pohledu větší zakřivení než 10 stupňů. Už se ví, co způsobuje idiopatickou skoliózu, tedy nejčastější typ trvalého vychýlení páteře do stran, kdy patologické zakřivení je větší než 10 stupňů a ohrožuje tak i funkce plic a srdce?
My nevíme, co to způsobuje. Probíhá řada výzkumů a zatím se podařilo prokázat jen to, že původ je multifaktoriální – roli hraje genetika i hormony a další. Ale mechanismus vzniku této deformity neznáme. A přitom tohoto typu onemocnění je ve skupině deformit v populaci nejvíce, uvádí se 80 procent ze všech skolióz. Skolióza je tu od nepaměti, historické nálezy ji odhalují už ve starověku. Víme, že tehdy skoliózu natahovali na různých zařízeních. A takto my v podstatě skoliózu léčíme dodneška.

Stejně jako ve středověku?
Ten pokrok je technologický, nikoliv principiální. Když jde o skoliózu mírného stupně, kdy křivka páteře není příliš veliká a má šanci se srovnat, tak ji léčíme pomocí korekčních ortéz– korzetoterapií. Cílem konzervativního léčení je především zabránit další progresi křivky. A když zjistíme, že je křivka veliká a korzet ji už nemůže korigovat, tak operujeme. Obnažíme páteř, přiložíme k ní dvě podle fyziologických křivek páteře zakřivené tyče a k nim pomocí různých prvků páteř přitáhneme a fixujeme. A zajistíme, aby vše srostlo. Mimochodem název ortopedie vymyslel francouzský pediatr Nicolas Andry v roce 1741 (vydal knížku Orthopadia, přičemž ve starořečtině orthos znamená „rovný“ a paidion „dítě“, pozn. red.) a od té doby je ve znaku oboru ortopedie pokřivený strom, jehož růst je usměrňován kůlem, ke kterému je přivázaný. To je v případě léčby skoliózy velmi symbolické.

Proč idiopatická skolióza postihuje daleko více dívky?
To souvisí s genetikou. Proto je nutné dívky více hlídat, aby nedošlo k progresi. A včas navrhnout způsob léčby – kdy postačí cvičení, kdy nasadit korzet nebo kdy dospějeme až k operaci.

Lékaři z Fakultní nemocnice Brno operují dětskou skoliózu páteře převratně...

Lékaři z Fakultní nemocnice Brno operují dětskou skoliózu páteře převratně šetrnou metodou. Pruty, které dětem rovnají páteř, totiž rostou spolu s nimi.

 

Když jste hovořil o připoutání páteře, jsou základem těchto operací tyče z titanu?
Titan se v kostní chirurgii začal používat pro některé jeho příznivé vlastnosti. Na rozdíl od různých slitin nezpůsobuje téměř u nikoho alergie na těžké kovy, je málo choulostivý z hlediska možné infekce a i mechanické vlastnosti jsou odpovídající (mimochodem – na implantát ze slitiny titanu skenery při kontrolách v letištních rámech nereagují, pozn. red.). Dnes však zažíváme v páteřní chirurgii v jistých indikacích návrat k původním materiálům – to znamená ocel nebo slitiny kobaltu, chromu, molybdenu. Čistě pro jejich mechanické vlastnosti. Protože když si formujete tyče a očekáváte, že je organismus růstem takzvaně „nepřepere“ a nedeformuje, tak tento materiál obstojí lépe než titan. Navíc u některých typů skolióz potřebujete, aby se páteř zejména u dětí mezi třetím a desátým rokem věku srovnala a zároveň byl umožněn její růst do délky. To zajistíte tak, že se s růstem páteře posunují fixační elementy po tyči. A když se posunuje titan, tak to dělá neplechu, zatímco slitiny kobaltu, chromu a ocel reagují daleko lépe, způsobují menší otěr.

Je degenerace páteře způsobena hlavně vysycháním?
Degenerace začíná na meziobratlové ploténce. To je struktura, která je z vaziva, nevedou do ní žádné cévy a její mechanické vlastnosti jsou přímo ovlivňovány obsahem vody. Se stárnutím obsah vody klesá. A ploténka, když ztrácí vodu, tak měkne a stává se mechanicky méně odolnou. Kdybychom to přirovnali k balonu s vodou, ten když je úplně naplněn vodou, tak si na něj můžete stoupnout a nic se nestane, pokud se však voda upustí, tak se začne pohybovat valivě rotačním způsobem, zmenší se jeho výška a rozšíří se do stran. Tak je to i u ploténky, která toto snížení přenáší na meziobratlové klouby a ty jsou přetěžovány pohybem do stran. Klouby však na tento pohyb nejsou zvyklé ani konstruované, reagují tím, že zvětšují svou plochu a vzniká v nich artróza… Celý ten komplexní mechanismus se rozjede přes jednotlivá patra páteře. A najednou máte před sebou proces degenerace páteře.

Nahrazujete často poškozené ploténky umělými?
Zkoušely se mechanické náhrady plotének, v podstatě endoprotézy meziobratlové ploténky, ať už krční nebo bederní. Ale ukázalo se, že efektivita těchto operací je podstatně horší, než se očekávalo. Ploténka buď přestala fungovat, nebo úsek páteře srostl a došlo k fúzi, kterou byste dokázali vytvořit s daleko pevnějším prostředkem, než při použití takto drahého implantátu. Provádí se to dál, ale počty těchto operací celosvětově významně klesají.

Zdroj: https://www.idnes.cz/onadnes/zdravi/profesor-martin-krbec-nemoc-pater-obratle-bolesti-lekar-casopis-tema-premium.A190802_104331_premium_mah?zdroj=top

Name
Email
Comment
Or visit this link or this one