Rovnováha 1

Vyšetření chůze je důležité u každého staršího nemocného. Kromě běžné chůze je možno provést i zkoušku stoj-chůze-sed („stand-walk-sit test“). Ukládáme nemocnému na povel co nejrychleji vstát ze židle, ujít danou vzdálenost (zpravidla 6 m), otočit se a vrátit na židli. Zkoušku je možno i kvantifikovat, výsledek je udán časem v sekundách a je možno sledovat další vývoj i případnou progresi. Jemnější poruchy rovnováhy zjistíme při tandemové chůzi (provazochodecká – chůze po linii systémem pata-špička). Rychlost chůze, doba vstávání ze židle a schopnost tandemové chůze (po linii systémem pata-špička) jsou nezávislými prediktory schopnosti zvládat základní aktivity denního života (ADL, z anglického Activities of Daily Living).

Vyšetření stoje je zaměřeno na poruchy rovnováhy, zejména stoje II o úzké bázi (paty i špičky u sebe) a stoje se zavřenýma očima. Pokud dochází k výraznému zhoršení stoje při zavření očí s výchylkou od vertikály až k pádu, jde o pozitivní Rombergův příznak (bývá pozitivní u poruch propriocepce, naopak negativní u mozečkových poruch). Pro detekci jemnějších poruch rovnováhy můžeme použít i modifikovaný stoj II s větším zúžením báze (tandemová pozice, stoj „na laně“) nebo stoj na jedné noze(1, 5). Rovnováha je porušena, pokud pacient není schopen stát v tandemové pozici nebo alespoň 5 sekund na jedné noze.
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN v Plzni, Neurologická klinika

Klíčová slova
fyziologie chůze • poruchy chůze

Poruchy nervového systému podle některých odhadů představují téměř 50 % poruch funkčních schopností (disability) u pacientů nad 65 let. Mezi hlavní problémy patří poruchy mobility, instabilita při chůzi, inkontinence a poruchy kognitivních funkcí, které všechny mohou mít neurologickou příčinu(1, 2). Významné poruchy chůze se vyskytují u více než 15 % starších osob a až 25 % potřebuje pomoc při chůzi v podobě hole nebo jiné opory.

Poznámky k fyziologii chůze
Normální chůze je syntéza lokomoce a rovnováhy. Pro chůzi je nezbytná jednak rovnováha (k udržení vzpřímeného postoje i v průběhu chůze), jednak vlastní lokomoce – iniciace a provádění rytmických kroků. K těmto dvěma základním předpokladům přistupují i další faktory jako muskuloskeletální systém, svalový tonus a reciproční inervace svalů pro koordinaci agonisty a antagonisty. Důležitý je zrak, ale také vestibulární i senzitivní systém.

Neurogenní kontrola chůze je velmi komplexní. Pro vlastní lokomoci je důležitá mícha, ale pro rovnováhu je nezbytná správná aktivita mozkového kmene a mozečku. Chůze je volní aktivita a patří proto mezi cílenou, volní motoriku. Lokomoční aktivita je však relativně jednoduchá a je založena na rytmické reciproční činnosti dvou antagonistických svalových skupin. Předpokládá se, že celý pohyb je výsledkem spuštění předem připraveného vzorce neuronální aktivity, který se označuje jako centrální motorický program. Generátor vzorce lokomočního pohybu je lokalizován v míše a je aktivován signálem vycházejícím nejspíše z retikulární formace mezencefala (tzv. mezencefalická lokomoční oblast). Přestože lokomoce není primárně reflexního původu, je aferentní signalizace ze svalových a šlachových proprioreceptorů velmi důležitá. Vlastní chůze se zdá být poměrně jednoduchá, ale jde o komplexní interakci více systémů. Významný je podíl bazálních ganglií na naučených pohybových stereotypech již při jejich iniciaci, držení těla, rychlosti a exkurzi pohybů i souhybech horními končetinami. Mozeček je klíčovým orgánem pro řízení svalového tonu, držení těla, vzpřímené postavení, rovnováhu ve stoji a při chůzi a pohybovou koordinaci jeho jednotlivých segmentů.

Při chůzi našlapuje člověk nejprve na patu, potom je přenášena opora na přední část nohy a pata se odlepuje od země. Současně se odlepuje druhá noha a přesouvá dopředu (Obr. 1). Z obrázku je patrno, že většina celého chůzového cyklu má oporu jen jednou dolní končetinou, jen necelých 20 % cyklu tvoří kontakt oběma nohama. S přibývajícím věkem se zvyšuje závislost na době oboustranné opory.

K určitým změnám chůze dochází i v průběhu fyziologického stáří a je nutno vždy odlišit abnormní chůzi, která nasvědčuje již nějaké poruše nebo chorobě. Starší lidé mají menší svalovou hmotu, sílu i pružnost a také zhoršený sluch i zrak. Hlavní změnou je snížená rychlost a redukce délky kroku tak, aby se zvětšil v chůzovém cyklu kontakt a opora oběma končetinami. Staří lidé proto mohou mít problémy v situacích, které vyžadují rychlost (např. přejít ulici), hbitost (chůze po nerovném povrchu nebo ve větším množství lidí) nebo ve tmě či za šera. Jsou rovněž sníženy souhyby horními končetinami, je zmenšena rotace pánve a rovněž plošší našlapování (ne jako normálně iniciální kontakt patou a přesun na špičku nohy).

Někdy se samostatně udává i stařecká (senilní) chůze, opatrná (cautious gait), charakterizovaná pomalými a krátkými krůčky (bradybázie, brachybázie), často nejistá, jako na ledě, s větší tendencí k pádům.

Rychlost chůze zůstává stabilní až asi do 70 let, kdy se postupně snižuje asi o 15 % za dekádu pro normální chůzi a 20 % pro maximální rychlost. Změna rychlosti chůze je především důsledkem redukce délky kroku(3, 4).

Rytmus chůze se v průběhu věku nemění. Každá osoba má určitý preferenční rytmus, který závisí na délce dolních končetin a obvykle reprezentuje nejefektivnější rytmus s ohledem na energii pro individuální stavbu těla. Vysocí lidé dělají delší kroky a mají pomalejší rytmus, naopak malí lidé dělají kroky kratší a rytmus je rychlejší.

Dvojí opora (doba, kdy jsou obě nohy na zemi) se postupně s věkem zvyšuje. V mladší dospělosti je kolem 18 %, u zdravých starších osob se postupně zvyšuje nad 26 %. Dvojí opora je stabilní pozicí, redukuje dobu pro švih nohou dopředu a přispívá ke zkracování kroku. Delší doba pro dvojí oporu zlepšuje stabilitu, proto je výraznější u starších nemocných s různými projevy instability, strachem z pádů apod. Držení těla při chůzi se s pouhým věkem příliš nemění.

Vyšetření chůze je důležité u každého staršího nemocného. Kromě běžné chůze je možno provést i zkoušku stoj-chůze-sed („stand-walk-sit test“). Ukládáme nemocnému na povel co nejrychleji vstát ze židle, ujít danou vzdálenost (zpravidla 6 m), otočit se a vrátit na židli. Zkoušku je možno i kvantifikovat, výsledek je udán časem v sekundách a je možno sledovat další vývoj i případnou progresi. Jemnější poruchy rovnováhy zjistíme při tandemové chůzi (provazochodecká – chůze po linii systémem pata-špička). Rychlost chůze, doba vstávání ze židle a schopnost tandemové chůze (po linii systémem pata-špička) jsou nezávislými prediktory schopnosti zvládat základní aktivity denního života (ADL, z anglického Activities of Daily Living).

Vyšetření stoje je zaměřeno na poruchy rovnováhy, zejména stoje II o úzké bázi (paty i špičky u sebe) a stoje se zavřenýma očima. Pokud dochází k výraznému zhoršení stoje při zavření očí s výchylkou od vertikály až k pádu, jde o pozitivní Rombergův příznak (bývá pozitivní u poruch propriocepce, naopak negativní u mozečkových poruch). Pro detekci jemnějších poruch rovnováhy můžeme použít i modifikovaný stoj II s větším zúžením báze (tandemová pozice, stoj „na laně“) nebo stoj na jedné noze(1, 5). Rovnováha je porušena, pokud pacient není schopen stát v tandemové pozici nebo alespoň 5 sekund na jedné noze.

===== Poruchy chůze(1, 3, 4, 6, 7) =====
Antalgická chůze. Vzniká při bolesti vyvolané zatížením jedné končetiny. Je omezen odraz touto končetinou, takže při chůzi nemocný napadá na zdravou nohu. Je snaha o minimalizaci přenosu váhy na bolestivou končetinu, kulhání, snížená doba postoje na postižené končetině, zvýšená doba stání na obou. Příčinou bolestí jsou zejména degenerativní změny kloubů a páteře, někdy traumata, ale také neuropatické bolesti (např. u diabetické polyneuropatie).

Neurogenní klaudikace jsou charakteristické pro lumbální spinální stenózu. Ta je definována jako nediskogenní komprese cauda equina způsobená degenerativními spondylotickými změnami. Za lumbální stenózu se nepovažuje zúžení páteřního kanálu na podkladě akutního výhřezu meziobratlové ploténky. Neurogenní klaudikace se vyznačují tím, že po určité době stání nebo chůze ve vzpřímené poloze vznikají bolesti, parestézie a následně i slabost v dolních končetinách, která může vést až k pádům. Potíže se typicky vyskytují u starších mužů, kteří si stěžují na nepříjemné pocity v lýtkách, stehnech a chodidlech při chůzi. Pro chorobu je charakteristické, že se příznaky nevyskytují v klidu, ale až po určitém intervalu chůze nebo stání. Stav je zhoršován záklonem, naopak předklon, leh a sed pacientům přinášejí úlevu a postupné vymizení potíží do několika minut. Větší potíže způsobuje nemocným chůze z kopce (při které dojde k retroflexi a dalšímu zúžení páteřního kanálu) než chůze do kopce. Jízda na kole nečiní potíže. Někteří nemocní zaujímají typický úlevový postoj v předklonu se semiflexí v kolenou.

Paretická chůze. Vzniká při oslabení – paréze – jedné nebo obou dolních končetin. Nemocný se nemůže dobře odrazit nemocnou končetinou, při chůzi napadá na zdravou nohu, nemocnou někdy táhne za sebou, někdy s ní dělá kratší kroky nebo ji ke zdravé jen přitahuje. Při ohraničené paréze nemocný není schopen jít po patě nebo špičce (inervační oblasti n. peroneus a tibialis – spinální segmenty L5 a S1), při lézi vyšších segmentů (n. femoralis – segmenty L2-4) se podlamuje v kolenou a není schopen vystoupit na židli nebo do vyšších schodů. Chůze při váznoucí dorzální flexi nohy (angl. foot drop) – Obr. 2 – se někdy také nazývá kohoutí. Nemocný nadměrně zvedá postiženou dolní končetinu, došlapuje nejprve na špičku a pak na patu, takže chůze připomíná stepování (stepáž). Při této poruše je značné riziko zakopávání.

Spastická chůze. Postižená končetina je jakoby ztuhlá, chůze je tvrdá, končetina se těžko odlepuje od podlahy, více s ní přidupává, těžko flektuje v kolenním kloubu, těžko končetinu zvedá, vázne dorzální flexe nohy, a proto při přesunu spastické končetiny dopředu provádí zevní cirkumdukci, při oboustranném postižení může být i oboustranná cirkumdukce. Velice často se spasticita projeví právě až při vyšetření chůze nebo je mnohem výraznější, než se nám zdálo při vyšetření vleže.

Hemiparetická chůze, často současně se zvýšeným svalovým tonem na postižené straně. Je charakterizovaná semiflexním držením horní a extenzním dolní končetiny, chyběním souhybů horní a cirkumdukcí dolní končetiny. Postižená dolní končetina je v extenzním držení v koleně a plantární flexi, někdy s inverzí. Kontakt s podlahou je přední a více i zevní částí nohy. Někdy mohou být i kompenzační pohyby, které vyžadují větší energii. Spotřeba O2 tak může být až o 60 % vyšší nežli norma při stejném věku a rychlosti, ale obecně chůze hemiparetiků je pomalejší, takže spotřeba příliš nevzrůstá.

Hemiparézy jsou zejména následkem cévních mozkových příhod. Jejich incidence (výskyt nových případů na 100 000 obyvatel za 1 rok) je výrazně závislá na věku. Pro období 55–64 let se odhaduje incidence na 250, pro období 65–74 let již 1000. V současné době celosvětově stoupá incidence nejen proto, že se zvyšuje procento seniorů, ale z důvodu delšího přežívání nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Mozkové ikty jsou i jednou z hlavních příčin invalidizace. Asi u 40 % nemocných v důsledku reziduálního neurologického deficitu dochází k trvalé invalidizaci a částečné nebo úplné závislosti na pomoci druhé osoby při běžných denních aktivitách. V reziduálním deficitu bývá asi ve 48 % hemiparéza, ve 12–18 % afázie, u 32 % příznaky deprese. Ve 22 % bývá neschopnost chůze a ve 24–53 % částečná nebo úplná závislost na pomoci druhé osoby při běžných denních aktivitách.

Parkinsonská chůze se projevuje kratšími kroky, jsou šouravé krůčky a nemocný mnoho nezvedá nohy, jsou obtíže se startem a změnou směru, otáčení je pomalé, držení trupu je semiflexní a chybí souhyby horními končetinami. Parkinsonský syndrom je důsledkem hypokinetických příznaků. Základními rysy hypokineze je zmenšení rozsahu a amplitudy pohybů, jejich celková chudost, zpomalený průběh pohybů (bradykineze) a jejich ztížený start (akineze). Rigidita, zvýšení svalového tonu, většinou provází hypokinetické příznaky, ale může se vyskytnout i nezávisle. V počátečních stavech může být postižena jen polovina těla – jde o hemiparkinsonský syndrom. Za formu akineze se pokládají náhlé zárazy v pohybech – akinetický „freezing“ (zamrznutí). Tyto epizody se mohou vyskytovat jako záraz před prahem u dveří, při změně podlahy z dřeva na koberec nebo i změně barvy dlaždic.

Kromě změny chůze v důsledku hypokineze a rigidity bývá často přítomna také posturální instabilita. Přesvědčíme se o ní lehkým úderem do sterna (postrčením) – u lehké instability nemocný udělá jeden nebo dva kroky zpět, u výraznější krůčky dozadu (retropulse) s tendencí k pádu.

Nejčastější příčinou parkinsonského syndromu je Parkinsonova nemoc (4/5 všech parkinsonských syndromů), u které dochází k degeneraci buněk substantiae nigrae produkujících dopamin s jeho následným deficitem ve striatu. Parkinsonova nemoc je třetí nejčastější neurologickou nemocí ve stáří (po cévních mozkových příhodách a Alzheimerově chorobě). Výskyt Parkinsonovy nemoci je asi v 1 % populace nad 50 let věku a 2 % nad 70 let. Mezi další příčiny parkinsonského syndromu patří jiná degenerativní onemocnění, polékové, vaskulární, toxické nebo poúrazové syndromy. Většinou v těchto případech bývá vyjádřena i další symptomatika a diagnóze mohou napomoci pozitivní nálezy pomocných vyšetřovacích metod.

Ataktická mozečková chůze je o širší bázi, nejistá, vrávoravá, kroky mají nestejnou délku, je nepravidelný rytmus a nedaří se udržet přímý směr chůze. Jindy mohou být kroky hypermetrické s tremorem trupu (analogie intenčního tremoru). Úchylky mají nepravidelný ráz, obvykle bez jednostranné převahy. V lehčích případech se obtíže projevují jen v situacích se zvýšenými nároky na pohybovou koordinaci (vstávání ze židle, otáčení, schody, tandemová chůze s kladením chodidel těsně za sebou, chůze pozadu, po špičkách apod.). Ve starším věku bývá hlavně následkem vaskulárních lézí ve vertebrobazilárním povodí. Při současné spasticitě má chůze charakter spasticko-ataktický.

Ataxie stoje označuje nejistý a nestabilní stoj o široké bázi, s tendencí k pádu bez určité stranové predilekce. Pacient vyrovnává rovnováhu úkroky do stran nebo nazad. Ve stoji je spontánní tendence k náklonu trupu nazad, přičemž extendované dolní končetiny neprovádějí normální souhyb s flexí v kolenou (asynergie). Při zatažení za ramena nazad (zkouška zvrácení trupu, „pull-test“) se zdůrazní náklon a vrávorání na místě, pacient se brání pádu, ke kterému případně dojde až po chvíli.

V souvislosti s poruchami stoje a chůze je třeba si ujasnit používání pojmů astázie a abázie. Astázie je neschopnost stoje v důsledku poruchy motorické koordinace, abázie je porucha motorické koordinace při chůzi. Termínem astázie-abázie se označuje neschopnost stoje a chůze. Jde o obecně používané termíny pro poruchy, které nejsou způsobeny parézou nebo jiným specifickým motorickým deficitem, tedy samy o sobě nic neříkají o příčině. Příčinou může být porucha frontální, psychogenní, ale i cerebelární ataxie.

Do rámce frontální ataxie lze zařadit řadu podobných klinických obrazů, projevujících se především charakteristickou frontální poruchou chůze (též tzv. frontální apraxie chůze, dříve syndrom astázie- -abázie, bazofobie, lakunérská chůze, senilní chůze atd.). Je charakteristická pomalými a krátkými krůčky (bradybázie, brachybázie) s četnými projevy posturální instability, strachem z volného prostoru a nutností podpírání druhou osobou. V pokročilých stavech dojde až k neschopnosti chůze i stoje (abázie-astázie), přestože vleže na lůžku není patrná výraznější porucha hybnosti dolních končetin.

Pacient si obvykle stěžuje na zpomalení a snížení jistoty při chůzi, často též na strach z pádu. Objektivně bývá patrno abnormální držení těla ve stoji, trup je vzpřímený, někdy s tendencí k záklonu, s pokrčením dolních končetin v kolenou a poklesem pánve. Základna je většinou rozšířená, ať je či není výrazná porucha rovnováhy. Někdy bývá i porucha iniciace chůze se zpomaleným startem (hezitací), krok je zkrácený, nohy šoupají po podložce a našlapují na celá chodidla (jakoby se nemohly od podložky odlepit). Bývá tendence k retropulzi až k pádu nazad. Pokud je současně vyjádřeno zamrzání při chůzi (freezing), může být provázeno bizarními projevy snahy o rozejití nebo o zachování chůze – nadměrným komíháním paží, náklony trupu ze strany na stranu apod. Úzkostlivá starost o zajištění co největší stability vede někdy k tomu, že nemocní užívají jedné končetiny jako vedoucí a k ní přisouvají končetinu druhou. Lokomoci těchto pacientů nelze mnohdy charakterizovat jinak než jako karikaturu normální chůze. V příkrém kontrastu s těžkou poruchou chůze je dobře zachovaná hybnost dolních končetin při vyšetření vleže, včetně schopnosti chůzových pohybů a šlapání jako na kole. Proto se někdy hovoří o frontální apraxii chůze. Pacienti mohou vskutku vykazovat i apraxii při vstávání a sedání a při pokusech o změnu polohy provádějí bizarní a neúčelné pohyby. Vyskytují se u nich i další známky postižení frontálních laloků – desinhibice chování a primitivních reflexů, kognitivní poruchy nebo pseudobulbární syndrom.

Podkladem poruchy bývají vícečetné ischemické léze bílé hmoty frontálních laloků odpovídající multiinfarktové nebo subkortikální encefalopatii (Binswangerově nemoci), případně ohraničená malacie v oblasti zásobené a. cerebri anterior. Dále se tento typ poruchy chůze vyskytuje u normotenzního hydrocefalu, Alzheimerovy nemoci, kortikobazilární degenerace a u jiných oboustranných postižení frontálních laloků. Podstatou je porucha vláken motorických drah z frontálních oblastí, které reprezentují zastoupení pro dolní končetiny.

Senzitivní ataxie vzniká při poruše propriocepce. Proprioceptivní informace jsou důležité pro rovnováhu, proto při poruše hluboké citlivosti dojde k pohybové inkoordinaci, nejistotě, vrávorání, které se projeví nebo zhoršuje, když chybí zraková korekce a kontrola (při chůzi za šera, ve tmě nebo při vyšetřování stoje a chůze se zavřenýma očima). Rombergův příznak je pozitivní. K projevům senzitivní ataxie může dojít v kterékoli lokalizaci, kde jsou porušeny proprioceptivní dráhy. Častou příčinou jsou polyneuropatie (např. diabetická), ale i postižení zadních míšních provazců (např. u deficience vitamínu B12). Oproti mozečkové ataxii chybí jiné mozečkové příznaky mimo ataxie (nystagmus, porucha řeči apod.) a bývají zároveň vyjádřeny další příznaky polyneuropatie nebo spinální léze.

Vestibulární poruchy. Poruchy stoje a chůze provázející vestibulární postižení se též někdy ne zcela správně označují jako „vestibulární ataxie“. Míjení cíle, tendence k pádu ve stoji a spontánní tonické úchylky v souhlasném směru spolu se zhoršením obtíží při zavření očí nasvědčují vestibulární lézi. Je- -li přítomna závrať a typický horizontálně-rotační nystagmus, nebývá o původu poruchy pochyb.

U psychogenních poruch (konverzních syndromů) je chůze bizarní, pacient často „paretickou“ končetinu táhne za sebou, chybí typická cirkumdukce, souhyby jsou atypicky zvýšeny, nebo naopak je horní končetina usilovně připažena k dolní. Chůze je celkově zpomalena, zejména při jejím zahajování pacient osciluje na místě, snaží se udělat krok – vidíme usilovný náznak pohybu vpřed – včetně mimiky – a opět vzad – a přitom se noha nepohne z místa. Tendence k pádu je vždy na stranu očekávané záchrany, je vždy výraznější, má-li nemocný publikum, než když je sám. Nejistá chůze často kontrastuje s úzkou bází, která má charakter až chůze provazochodecké.

Myopatická chůze má kolébavý charakter, což je převážně důsledkem slabosti abduktorů kyčle, ale na poruše se podílí i další svaly (např. trupové). Při slabosti extenzorů kyčle, které zabraňují flexi v kyčli při těžišti před tělem, dochází ke kompenzačnímu záklonu, bederní lordóze a vystrčení břicha. Vázne stabilizace pánve.





Literatura


1. Thompson, PD., Marsden, CD. Walking disorders. In BRADLEY, WG., DAROFF, RB., MARSDEN, CD., FENICHEL, GM. (Eds), Neurology in clinical practice. 3rd ed., Butterworth-Heinemann, 1999, 2592 p.

2. Ambler, Z. Neurologické i obecně medicínské poruchy ve stáří. Postgraduální medicína, 2003, 5, s. 453–459.

3. Abrams, WB., Beers, MH., Berkow, R. (Eds). The Merck Manual of Geriatrics. 2nd ed., Internet edition. Division of Merck & co., Inc., Whitehouse station, n. j., 1995. http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/.

4. RUBINO, FA. Gait disorders. The Neurologist, 2002, 8, p. 254–262.

5. Ambler, Z. Neurologické poruchy ve vyšším věku. Základní principy jejich farmakoterapie. Praha : Triton, 2000, 186 s.

6. Resnick, NM. Geriatric medicine. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. on CD ROM, New York : McGraw-Hill, 1999.

7. Victor, M., Ropper, AH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. New York : McGraw-Hill, 2001, 547 p.

e-mail: ambler@fnplzen.cz
Psychogenní poruchy chůze
MUDr. Hana Brožová, Ph.D.
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, Univerzita Karlova v Praze,
1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Psychogenní poruchy chůze jsou funkční psychické poruchy, které vedou k hybným obtížím bez nálezu strukturálního poškození a tvoří
velkou skupinu pacientů nejen neurologických ambulancí. Vzhledem k heterogenitě klinických projevů, obtížnosti při stanovení diagnózy a nedostatečné terapeutické odezvě jsou zdrojem frustrace lékařů i pacientů. Článek shrnuje klinické projevy, specifika vyšetření
a diagnostická kritéria, která musí být splněna pro stanovení diagnózy. Úspěšnost terapie závisí na včasné diagnóze, motivaci pacienta
a dobré spolupráci neurologů, psychoterapeutů, psychiatrů a fyzioterapeutů.
Klíčová slova: psychogenní poruchy, funkční poruchy, poruchy chůze, poruchy hybnosti.

Pacient říká, že nemůže, vypadá to, že nechce,
ale ve skutečnosti není schopen chtít.“ (James Paget,
1873).
Úvod
Psychogenní poruchy chůze, jako podstatná část psychogenních poruch hybnosti,
jsou velkou společnou výzvou pro neurology
a psychiatry. Obava z nerozpoznání správného
onemocnění, rozpaky z celkového klinického
obrazu a zdráhání stanovit diagnózu psychogenního onemocnění vedou často k opožděné diagnostice, poškození pacienta a frustraci
lékaře. Psychogenní poruchy hybnosti zahrnují
celé spektrum funkčních neurologických obtíží,
které nejsou vysvětlitelné strukturálním postižením nebo neurochemickou poruchou. Obtíže
nejsou produkované vědomě. Nejedná se tedy
o předstírání symptomů za účelem dosažení
psychologického zisku (faktitivní porucha) ani
o simulaci, při které se pacient snaží o získání
materiálního, zpravidla finančního benefitu.
Již samotné spektrum používané terminologie pro psychogenní poruchy není optimální.
Některá označení nejsou přesně definována, jiná
používáme v širším pojetí a většina z nich není
akceptovatelná pro pacienty. Vedle historických
termínů jako hysterické poruchy či hypochondrie
se používá označení: neorganické, somatizační,
funkční, psychosomatické, konverzní, disociativní
či lékařsky nevysvětlitelné obtíže. V tomto článku
je používán termín psychogenní, který odkazuje
na psychický původ obtíží a zpravidla svou komplexností nejvíce vyhovuje lékařům, nebo termín
funkční porucha, což je označení, které nejméně
vadí pacientům (1). Pro ostatní onemocnění používám termín organické poruchy, který je též
relativní, protože pouze odráží naši současnou
úroveň poznání a možnosti vyšetření.
Psychogenní pacienti tvoří 1–9 % všech neurologických diagnóz (2) a klinické obtíže zahrnují
non-epileptické paroxysmy, hybné a senzitivně senzorické poruchy. Psychogenní poruchy
hybnosti tvoří cca 10 % pacientů v extrapyramidových centrech (3). Psychogenní poruchy
chůze jsou velmi časté a v kombinaci s další
hybnou poruchou se podílí na 42 % až 60 %
všech psychogenních poruch hybnosti (4, 5).
Z dostupných prací nebyly zjištěny podstatné
mezikulturní rozdíly (6).
Jako častý patofyziologický mechanismus
vzniku psychogenní poruchy je popisována disociace. Jde o psychologický obranný mechanismus, při kterém je psychické trauma odsunuto
(disociováno) z vědomí a transformováno (konvertováno) do somatického symptomu, který je
pro pacienta přijatelnější. Nicméně komplexní
patofyziologie psychogenních poruch je stále
neobjasněna.
Poruchy chůze jsou specifické tím, že se jedná o narušení velmi složitého a komplexního
motorického programu, který je řízen ze všech
úrovní centrálního nervového systému. Proto
působí psychogenní poruchy chůze bizarněji
než častější a více fokální psychogenní poruchy hybnosti, jako je třes nebo dystonie. Do
běžného individuálního vzorce chůze každého
člověka se promítá nejen osobnost, ale i aktuální psychický stav. Psychogenní poruchy chůze
mohou napodobovat jakýkoliv vzorec chůze,
který ale plně neodpovídá typickým vzorcům
organické poruchy chůze, a z hlediska klasifikace poruch chůze jsou řazeny do samostatné
skupiny (7).
Psychogenní poruchy chůze vedou k omezení lokomoce, a tím výraznému omezení běžných denních aktivit a soběstačnosti pacienta.
Imobilní pacient vyžaduje výraznou pomoc pečovatele, zpravidla rodinného příslušníka, který
mnohdy utvrzuje postiženého v bezmoci a stává
se součástí patologicky nastavených vztahů.
Charakteristiky přítomné
v anamnéze
Psychogenní poruchy jsou o něco častější
u žen, zdravotnických profesí, spíše se objevují
v mladším věku, ale zřídkakdy jsou přítomny
v dětství. Mezi typické charakteristiky patří náhlý
začátek s rychlou progresí do těžkého stavu.
Obtíže mohou být mnohočetné s výraznými
fluktuacemi v klinických projevech i v tíži postižení. Někdy může být v anamnéze přítomna
předchozí traumatická událost – smrt v rodině, rozvod apod., případně trauma z dětství.
Nástupu poruchy chůze může předcházet úraz
nebo operace, ale často nedochází k rozvoji
příznaků bezprostředně po incidentu, nýbrž
se zpožděním několika týdnů od úrazu či pobytu v nemocnici.
V anamnéze sledujeme psychiatrická onemocnění, neobjasněné bolesti, nejasné epileptické záchvaty, únavový syndrom, dyspeptické
obtíže, fibromyalgie, chronické bolesti zad, dysmenorheu, atypické bolesti na hrudi s palpitací
a dušností, astmatické obtíže, kožní ekzémy či
přechodné poruchy zraku. Důležitý je též údaj
o náhlých uzdraveních či změně symptomatiky.
Pacient má tendenci obtíže líčit velmi podrobně s přesnými časovými údaji a nezřídka
přichází vybaven rozsáhlou dokumentací, včetně předchozích vyšetření a jejich výsledků. Při
výčtu svých obtíží je pacient zaměřen na to,
čeho není kvůli své poruše chůze schopen, ale
je dobré získat údaje o tom, co naopak zvládá.
Je schopen pohybovat se samostatně po bytě?
Zvládá nákupy sám nebo mu chodí někdo nakupovat? Pokud pacient referuje instabilitu, je
důležité se dotázat, jak často dochází k pádům
a jak četná a závažná jsou zranění u těchto pádů,
protože u psychogenních poruch chůze dochází
k úrazu při pádu výjimečně. Snažíme se zjistit
případnou motivaci k primárnímu či sekundárnímu zisku i vzhledem k předchozím okolnostem,
jako je ztráta zaměstnání, probíhající soudní
řízení, hrozba rozvodu nebo konflikt v rodině.
Přehled hlavních anamnestických údajů podporujících diagnózu psychogenní poruchy je
uveden v tabulce 1.
U všech těchto známek je důležité myslet
na to, že podobné rysy samostatně nacházíme
i u organických onemocnění, např. náhlý začátek obtíží při cévní mozkové příhodě, fluktuace
či ústup obtíží při atace roztroušené sklerózy
nebo relativně rychlé odeznění obtíží při lékově
indukované dystonii.
Klinické projevy
Vzorce psychogenních poruch chůze jsou
natolik individuální u každého pacienta, že snaha
o vytvoření jejich klasifikace nemá příliš velký
praktický přínos. Přesto se u těchto pacientů
některé typické klinické projevy opakovaně
vyskytují.
Nejčastějším znakem psychogenní poruchy
chůze je výrazné, někdy až extrémní zpomalení
(4, 10) a celkově bizarní charakter, který se může
měnit v průběhu onemocnění i během vyšetření. Pacienti prezentují bolest a nadměrné úsilí,
které je nutné vynaložit i k minimální lokomoci.
S tím je spojena typická energetická náročnost
psychogenního stoje a chůze v kontrastu k pacientům s organickým postižením, kteří se snaží
minimalizovat výdej energie.
Velmi často obrazu chůze dominuje instabilita a obavy z pádů, které pacient řeší
neustálou snahou o přidržování se předmětů
nebo osob a vytváří obraz „chůze na ledu“.
Případné pády při vyšetření jsou orientovány
ve směru očekávané záchrany nebo dochází
k pádu mechanismem, při kterém nehrozí
pacientovi zranění. Kromě toho může být
přítomna vysoká frekvence „skoro pádů“, kdy
pacient náhlou ztrátu rovnováhy vyrovnává
na svalovou sílu i rovnováhu velmi náročným
manévrem, např. typické náhlé podklesnutí
v kolenou. Šířka baze může být v kontrastu s referovanou poruchou stability zúžena
a rozpažené horní končetiny se snaží vyrovnat
tendenci k pádu.
Chůzi mohou přerušovat náhlé excesivní
záchvaty třesu, zpravidla jako reakce na celkové vyčerpání. Pacient při tomto záchvatu
neupadne, přestože jde o stav velmi náročný
na stabilitu, vynaloženou svalovou sílu i celkovou kondici. Dalším doprovodným projevem
mohou být kontinuální či intermitentní bizarní
hyperkinetické projevy během chůze napodobující choreu nebo dystonii. Z asociovaných
příznaků se objevuje excesivní zpomalení řeči, která je též možná pouze s maximálním
úsilím.
V obličeji bývá přítomen výraz utrpení, ale
někdy je naopak v rozporu s velmi těžkým postižením přítomen zcela nezúčastněný výraz či
dokonce euforický úsměv.
Obecné znaky psychogenní poruchy hybnosti i specifické klinické projevy u poruch chůze
jsou uvedeny v tabulce 2.
Vyšetření
Při podezření na psychogenní poruchu
pátráme po jakékoliv známce inkongruence
během testů s použitím některých specifických vyšetření. Přínosná je videodokumentace
klinického nálezu (nutný písemný souhlas pacienta). Při natáčení videa mají pacienti s organickou poruchou tendenci k zmírnění obtíží,
u pacientů s psychogenní poruchou dochází
naopak k zhoršení symptomů. Naším cílem není
pacienta při vyšetření z něčeho usvědčit! Není
vhodné komentovat nesoulad v nálezu již během vyšetřování.
Můj první pacient s psychogenní topornou chůzí bez možnosti flexe v kolenou, který si zcela extendované dolní končetiny střídavě posunoval vpřed
pomocí rukou, se následně při vyšetření bez obtíží
posadil. Po mém dotazu, zda mu nepřipadá divné,
že nyní může ohnout kolena a sedět, mi briskně
opověděl, že mu to tedy divné připadá a očekává,
že já mu to vysvětlím.
Důležité je pozorování pacienta i mimo
formální vyšetření, při vcházení do ordinace
a odcházení z ní. Výrazné zlepšení příznaků
v okamžiku, kdy pacient odchází a není si již
vědom naší přítomnosti, je významným kritéri

Tabulka 1. Anamnestické a terapeutické údaje podporující diagnózu psychogenní poruchy (8, 9)
Anamnéza Terapeutická odpověď
 Náhlý začátek s rychlou progresí
 Spontánní remise
 Atypicky kolísavý průběh
 Úraz, operace na počátku
 Psychické trauma
 Psychiatrické onemocnění
 Mnohočetná somatizace či neobjasněné obtíže
v minulosti
 Zdravotnická profese
 Řízení o odškodnění, nevyřízené soudní spory
 Přítomnost sekundárního zisku
 Mladý věk, ženské pohlaví
 Neodpovídavost na léčbu, která je symptomaticky
adekvátní
 Odpovídavost na placebo, sugesci
 Ústup po psychoterapii
Tabulka 2. Charakteristické klinické projevy psychogenní poruchy hybnosti a chůze (8, 9, 10, 11)
Obecné znaky psychogenní poruchy hybnosti Specifické projevy u psychogenní poruchy chůze
 Inkonzistentní projevy (změny frekvence,
amplitudy, distribuce projevu)
 Bizarní charakter, anatomicko-fyziolologicky
nevysvětlitelná porucha
 Nefyziologické projevy slabosti a poruchy čití
 Zmírnění po distrakci, zvýraznění při větší
pozornosti
 Schopnost spustit obtíže či zamezit jim pomocí
nefyziologických manévrů
 Tíže postižení neodpovídá objektivnímu nálezu
 Neadekvátní bolest
 Paroxyzmální výskyt
 Trpitelský nebo nezúčastněný či euforický výraz
 Extrémní zpomalení
 Velmi bizarní charakter
 Demonstrace nadměrného úsilí při lokomoci
 Velká energetická náročnost
 Pády ve směru očekávané záchrany
 Vysoká frekvence „skoro pádů“
 Instabilita, ale zároveň zúžená baze
 Přehnaná reakce po předchozí latenci u testů
stability
 Záchvaty třesu při vyčerpání
Tabulka 1. Anamnestické a terapeutické údaje podporující diagnózu psychogenní poruchy (8, 9) Anamnéza Terapeutická odpověď  Náhlý začátek s rychlou progresí  Spontánní remise  Atypicky kolísavý průběh  Úraz, operace na počátku  Psychické trauma  Psychiatrické onemocnění  Mnohočetná somatizace či neobjasněné obtíže v minulosti  Zdravotnická profese  Řízení o odškodnění, nevyřízené soudní spory  Přítomnost sekundárního zisku  Mladý věk, ženské pohlaví  Neodpovídavost na léčbu, která je symptomaticky adekvátní  Odpovídavost na placebo, sugesci  Ústup po psychoterapii Tabulka 2. Charakteristické klinické projevy psychogenní poruchy hybnosti a chůze (8, 9, 10, 11) Obecné znaky psychogenní poruchy hybnosti Specifické projevy u psychogenní poruchy chůze  Inkonzistentní projevy (změny frekvence, amplitudy, distribuce projevu)  Bizarní charakter, anatomicko-fyziolologicky nevysvětlitelná porucha  Nefyziologické projevy slabosti a poruchy čití  Zmírnění po distrakci, zvýraznění při větší pozornosti  Schopnost spustit obtíže či zamezit jim pomocí nefyziologických manévrů  Tíže postižení neodpovídá objektivnímu nálezu  Neadekvátní bolest  Paroxyzmální výskyt  Trpitelský nebo nezúčastněný či euforický výraz  Extrémní zpomalení  Velmi bizarní charakter  Demonstrace nadměrného úsilí při lokomoci  Velká energetická náročnost  Pády ve směru očekávané záchrany  Vysoká frekvence „skoro pádů“  Instabilita, ale zároveň zúžená baze  Přehnaná reakce po předchozí latenci u testů stability  Záchvaty třesu při vyčerpání
Tabulka 3. Fahn-Williamsova kritéria pro diagnózu psychogenní poruchy (12) Prokázaná psychogenní porucha Prokázané dlouhodobé zlepšení po psychoterapii, sugesci nebo placebu nebo byl pacient spatřen bez obtíží v okamžiku, kdy si nebyl vědom toho, že je pozorován Klinicky stanovená Porucha hybnosti inkongruentní se známým hybným onemocněním nebo inkonzistentní nález během vyšetření + alespoň jeden z následujících 3 projevů: jiné psychogenní příznaky, mnohočetná somatizace nebo zřejmá psychiatrická porucha Pravděpodobná Porucha hybnosti je inkongruentní nebo inkonzistentní s typickou poruchou hybnosti nebo jsou přítomny psychogenní příznaky nebo mnohočetná somatizace Možná Zjevná přítomnost emoční poruchy
em pro diagnózu psychogenní poruchy chůze.
Přínosné je též pozorování udržení rovnováhy
při svlékání před samotným vyšetřením v porovnání s nálezem instability při vyšetření. Při
testech stability typicky dochází po delší latenci
k přehnané reakci s pádem ve směru očekávané
záchrany. Všímáme si přítomnosti asymetrického sešlapání obuvi při atypickém dystonickém
držení dolní končetiny nebo vlečení končetiny
při chůzi za sebou, které by v případě, že pacient
nemá nové boty, muselo být přítomno.
Typickým znakem psychogenní poruchy je
distraktibilita. Při odvedení pozornosti či zadání
konkurenční úlohy dochází u pacientů s organickou poruchou ke zhoršení symptomatiky,
zatímco psychogenní projevy změní svůj charakter a mají tendenci k ústupu. Současné počítání
nebo verbální test fluence při chůzi vede u organické poruchy chůze vždy k výraznému zpomalení chůze a zhoršení stability. Psychogenní
chůze se zlepšuje nebo pacient zcela rezignuje
na zadání úlohy s odůvodněním, že by to nezvládl. Přínosný pro detekci změny symptomatiky
může být též test chůze pozpátku a běh.
Z vyšetření může být zřejmé, že tíže příznaků
při vyšetření neodpovídá tíži pacientem reportovaného postižení. Porucha chůze při vyšetření
může být menší, než by odpovídalo omezení nebo je naopak evidentní, že tak těžké postižení je
v rozporu s pacientovou schopností samostatné
činnosti, nákupů apod.
Na druhou stranu je při vyšetření důležité
myslet na to, že mnoho organických neurologických onemocnění se může projevovat
velmi bizarní poruchou chůze. Výrazná chorea
ve stoji a chůzi při Huntingtonově nemoci vede k tanečnímu projevu, kdy pacienti s instabilitou překvapivě nepadají. Podobně pacienti
s Parkinsonovou nemocí ve stavu choreatických
dyskinezí mohou vypadat bizarněji než psychogenní poruchy. Navíc někteří v určitých stavech
paradoxně preferují rychlejší chůzi až běh, neboť
preventivně dobíhají své dopředu posunuté
těžiště a vyrovnávají propulzi. U geneticky vázané dystonie (DYT 1) pacienti referují výrazné
zlepšení při chůzi pozpátku a v běžném životě toho využívají. Frontální porucha chůze při
multiinfarktovém postižení mozku, normotenzním hydrocefalu nebo neurodegenerativním
onemocnění typu progresivní supranukleární
obrny se charakteristicky projevuje výrazným
zpomalením, obavami z pádu, tendencí přidržovat se při chůzi a absencí poruchy motoriky
dolních končetin při vyšetření na lůžku. Stejně
tak nezúčastněný výraz „la belle indiference“
může být součástí prefrontálního syndromu.
Stanovení diagnózy
a její sdělení pacientovi
Diagnóza psychogenní poruchy chůze musí
být stanovena na základě pozitivity specifických
diagnostických kritérií psychogenních onemocnění, nikoli per exclusionem (tabulka 3).
Pacient musí být vždy komplexně neurologicky vyšetřen, včetně doplnění zvolených pomocných vyšetření typu magnetické rezonance,
elektromyografického vyšetření apod. I když
pacient splňuje kritéria psychogenní poruchy,
je nutné vyloučit přítomnost jiného onemocnění, které může být zodpovědné za část obtíží.
Pokud pacient není vyšetřen včetně odpovídajících pomocných vyšetření, nebude pro pacienta, ale pravděpodobně ani pro spolupracující
lékaře, diagnóza věrohodná. To však neznamená
nesmyslné a neekonomické indikování dalších
vyšetření, které pacienta výsledně iatrogenně
poškozují a utvrzují v obavách ze závažného
organického onemocnění. Pokud byla vyšetření provedena na jiném pracovišti, je vhodné
si výsledky vyžádat a nenechat se pacientem
manipulovat do jejich opakování. Při podezření
na psychogenní poruchu bychom o tom měli
pacienta informovat, a to ještě před odesláním
na pomocná vyšetření. V situaci, kdy je pacient
poprvé konfrontován s podezřením na psychogenní onemocnění až při sdělení negativních
výsledků vyšetření, bude přesvědčen, že jsme
se k této diagnóze uchýlili, protože jsme nic
nenalezli a nejsme tedy schopni zjistit příčinu
jeho obtíží.
U sdělování diagnózy je důležité, aby
pacient neměl z naší strany pocit despektu,
obvinění ze simulace nebo nezávažnosti onemocnění. To předpokládá zvládnutí případné
vlastní negativní emociální reakce, kterou tito
pacienti mohou vyvolávat. Pacient s psychogenní poruchou chůze je časově náročný,
navíc má lékař zpravidla předchozí negativní
zkušenosti s agresivním odmítnutím diagnózy
a neúspěšnou terapií.
Roli může hrát i podezření na skutečnou
simulaci, protože rozlišení mezi psychogenními
obtížemi a simulací nemusí být vždy jednoduché, navíc frustrovaný pacient může své obtíže
agravovat či modifikovat, aby mu už někdo konečně uvěřil a jeho obtíže nezlehčoval. Faktitivní
poruchy a simulace jsou však výrazně vzácnější a tvoří dle odhadů méně než 5 % pacientů
s funkční poruchou (3).
Je vhodné pacienta ubezpečit, že se nejedná o raritní onemocnění, ale že je vídáme
poměrně často a jsme si vědomi, že se jedná
o závažné onemocnění s obtížnou léčbou.
Dalším krokem je konzultovat pacienta s celým
týmem a navrhnout další postup. Pro definitivní
sdělení diagnózy je nutné mít dostatek času
a soukromí.
Terapie a prognóza
Prvním krokem je vyřazení zbytečné medikace a zvážení antidepresivní medikace. Další terapeutický postup záleží na rozhodnutí spolupracujícího psychologa a psychiatra. Psychoterapie
je přínosná, pokud je pacient ochoten spolupracovat, má zájem o zlepšení svého stavu a nebojí
se ztráty sekundárních zisků.
Současně je důležitá fyzioterapie pro udržení funkce, zejména zachování svalové síly, či zlepšení stavu inaktivovaných končetin. V další fázi
jde o zabránění komplikacím v podobě zkrácení
šlach a vzniku svalových kontraktur, které chůzi
pacienta zhorší nebo zcela znemožní.
Prognosticky špatné známky (3):
 současné organické onemocnění
 mnohočetné somatické obtíže
 anamnéza delší než 1–2 roky
 porucha osobnosti
 vyšší věk
 přítomnost finančních benefitů, invalidního
důchodu apod.
 soudní spor
 odmítnutí až agresivní vymezení se k pojmu
psychogenní či funkční onemocnění
Prognosticky dobré známky (3):
 vnitřní přijetí diagnózy psychogenního onemocnění
 krátká anamnéza
 absence dalšího onemocnění
 rozvod či uzavření manželství po stanovení
diagnózy
 současná úzkostná porucha nebo deprese
Závěr pro praxi
 Psychogenní poruchy chůze jsou časté
 Bizarní porucha chůze ještě neznamená
psychogenní etiologii
 Stanovit včas diagnózu na základě splnění
diagnostických kritérií
 Neopakovat a zbytečně neindikovat další
vyšetření, která vedou k iatrogennímu
poškození pacienta
 Zvládat případné vlastní negativní emoce
a nejednat s despektem
 Nebát se pacienta včas konfrontovat s diagnózou psychogenního onemocnění
 Videodokumentovat nález pro možnost
odborné konzultace a sledování příznaků
v čase
 Obtíže pacientovi adekvátně vysvětlit
a navrhnout postup individuální terapie
 Spolupracovat s dalšími odborníky
 Prognóza je v současnosti stále nepříznivá
Psychogenní poruchy jsou interdisciplinární
výzvou ke spolupráci. Bez vzájemné spolupráce
celého týmu, poskytování zpětné vazby a komplexní péče o pacienta je prognóza nepříznivá.
Diagnóza musí být stanovena neurologem, ale
následné pátrání po příčině onemocnění a terapie je především v rukou erudovaných psychoterapeutů, psychiatrů a fyzioterapeutů.
Podpořeno grantem: IGA MZ ČR NT111
90/6-2010 a PRVOUK- P26/LF1/4.
Literatura
1. Stone J, Wojcik W, Durrance D, Carson A, Lewis S, MacKenzie
L, Warlow CP, Sharpe M. What should we say to patients with
symptoms unexplained by disease? The „number needed to
off end“. BMJ. 2002; 325(7378): 1449–1450.
2. Lempert T, Dieterich M, Huppert D, Brandt T. Psychogenic disorders in neurology: frequency and clinical spectrum.
Acta Neurol Scand. 1990; 82(5): 335–340.
3. Stone J. The bare essentials: Functional symptoms in neurology. Pract Neurol. 2009; 9(3): 179–189.
4. Baik JS, Lang AE. Gait abnormalities in psychogenic movement disorders. Mov Disord. 2007; 22(3): 395–399.
5. Hinson VK, Cubo E, Comella CL, Goetz CG, Leurgans S. Rating
scale for psychogenic movement disorders: scale development
and clinimetric testing. Mov Disord. 2005; 20(12): 1592–1597.
6. Cubo E, Hinson VK, Goetz CG, Garcia Ruiz P, Garcia de
Yebenes J, Marti MJ, Rodriguez Oroz MC, Linazasoro G, Chacón
J, Vázquez A, López del Val J, Leurgans S, Wuu J. Transcultural
comparison of psychogenic movement disorders. Mov Disord.
2005; 20(10): 1343–1345.
7. Růžička E, Brožová H, Atlas poruch chůze, Multimediální CD, Adéla, 2006.
8. Edwards MJ, Bhatia KP. Functional (psychogenic) movement disorders: merging mind and brain. Lancet Neurol. 2012;
11(3): 250–260.
9. Hinson VK, Haren WB. Psychogenic movement disorders.
Lancet Neurol. 2006; 5(8): 695–700.
10. Hayes MW, Graham S, Heldorf P, de Moore G, Morris JG.
A video review of the diagnosis of psychogenic gait: appendix and commentary. Mov Disord. 1999; 14(6): 914–921.
11. Bhatia KP. Psychogenic gait disorders. Adv Neurol 2001;
87: 251–254.
12. Fahn S, Williams DT. Psychogenic dystonia. Adv Neurol. 1988; 50: 431–455.
Článek doručen redakci: 25. 4. 2012
Článek přijat k publikaci: 10. 5. 2012
MUDr. Hana Brožová, Ph.D.
Neurologická klinika
a Centrum klinických neurověd, UK,
1. LF a VFN v Praze
Kateřinská 30, 128 21 Praha 2
hana.brozova@lf1.cuni.c
Name
Email
Comment
Or visit this link or this one